コープのおためしセットお申し込み

は必須事項です。

お名前

フルネームで入力ください

ふりがな
組合員番号(0含む8桁)

組合員の方は入力下さい




ご希望のおためしセット(4品選択)

※おためしセットのお申し込みは、下記のいずれかの中から1世帯1セット・1回限りとさせていただきます。

※必ず4品選択してください。

あなたの郵便番号
あなたのご住所
メールアドレス

※お使いのメールサービス、ウィルス対策ソフトなどお客様のセキュリティ設定により、お送りするメールを迷惑メールや受信拒否と認識され、お届けできない場合がございます。迷惑メールやドメイン指定受信を設定されている場合は、(@fukuicoop.or.jp)からメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
※ご自身で設定されていない場合でも、プロバイダ側にて設定されていることがありますので、ご自身にてご確認いただきますようお願いいたします。

メールアドレス確認用
電話番号

ハイフンは抜きで入力してください

連絡可能な時間帯(土日はのぞく)
あなたの年代

関⼼のあるサービス
おためしセットを知ったきっかけは何ですか?(複数可)
その他選択時の入力欄
お問い合せ内容

500文字以内で入力してください。

500文字以上の文字列を入力
個人情報保護方針

個人情報保護方針に同意の上、送信してください。