お米定期登録申し込み入力フォーム

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※ご自身で設定されていない場合でも、プロバイダ側にて設定されていることがありますので、ご自身にてご確認いただきますようお願いいたします。

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生協登録の電話番号 ※: ハイフンは抜きで入力してください

登録申し込み①

（1）申込み区分（1つ目） ※: （新規or変更）
※現在、ご登録しており、銘柄、サイクル等、変更を希望される場合は「変更」を選択してください。

（2）商品名（品種・㎏）を選択して下さい。(1つ目) ※

（3）数量を入力して下さい(１つ目） ※: 個数を入力してください

（4）お届け開始企画（週）を入力して下さい。(1つ目): 例） 3月4回企画（3/25月～）の週からお届けお願いします。
※入力がない場合は、ご登録をいただいた翌々週よりお届けします。

（5）お届けサイクル（毎週・隔週・月1回等）を入力して下さい。(1つ目) ※

その他（1つ目）: 500文字以内で入力してください。
500文字以上の文字列を入力

登録申し込み②

（1）申込み区分（2つ目）: （新規or変更）
現在ご登録しており、銘柄、サイクル等、変更を希望される場合「変更」を選択してください。

（2）商品名（品種・㎏）を選択して下さい。(２つ目)

（3）数量を入力して下さい(２つ目）: 個数を入力してください

（4）お届け開始企画（週）を入力して下さい。(2つ目): 例） 3月4回企画（3/25月～）の週からお届けお願いします。
※入力がない場合は、ご登録をいただいた翌々週よりお届けします。

（5）お届けサイクル（毎週・隔週・月1回等）を入力して下さい。(2つ目)

その他（２つ目）: 500文字以内で入力してください。
500文字以上の文字列を入力

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